NOM-004: Qué es la Norma Oficial Mexicana para la Historia Clínica
Publicado el 1 de enero de 2026 · Actualizado el 23 de julio de 2026 · Lectura: 9 min
| # | Elemento | Descripción breve |
|---|---|---|
| 1 | Datos de identificación | Nombre, edad, sexo, domicilio, contacto |
| 2 | Motivo de consulta | En palabras del paciente, fecha de inicio |
| 3 | Antecedentes | Psicológicos, médicos, familiares, traumáticos |
| 4 | Exploración psicológica | Evaluación del estado mental y aplicación de instrumentos |
| 5 | Diagnóstico / impresión clínica | Código CIE-11 o DSM-5 |
| 6 | Plan terapéutico | Enfoque, objetivos, frecuencia, duración |
| 7 | Notas de evolución | Registro por sesión (formato SOAP recomendado) |
| 8 | Consentimiento informado | Firmado por paciente y terapeuta |
Respuesta rápida
La NOM-004 es la Norma Oficial Mexicana que regula el expediente clínico en México. Para psicólogos, establece que la historia clínica debe incluir: datos del paciente, motivo de consulta, antecedentes, exploración, diagnóstico y plan terapéutico. Es obligatoria en consulta privada y pública.
¿Qué es la NOM-004 y cómo regula el expediente?
La NOM-004-SSA3-2012 regula el expediente clínico en México. Es obligatoria para establecimientos del Sistema Nacional de Salud. También aplica a consultorios privados de psicología que formen parte de la red o acrediten calidad.
Define el expediente como documentos únicos, ordenados y sistematizados. Para el psicólogo incluye historia clínica, notas de evolución, psicometría y consentimiento informado.
Qué regula en la práctica
- Contenido mínimo y formato
- Confidencialidad y acceso
- Conservación y transferencia
Cumplir protege al paciente y al profesional ante auditorías, quejas y litigios. Los principios valen para psicología, sobre todo en instituciones o con aseguradoras.
Historia clínica psicológica: contenido mínimo
La NOM-004 exige un expediente ordenado. En la práctica, la historia clinica orden del expediente ayuda a que cualquier colega o auditor encuentre rápido lo esencial.
Elementos mínimos
- Ficha de identificación: datos del paciente y, cuando aplique, nombre de la institución.
- Motivo de consulta
- Antecedentes personales y familiares relevantes
- Exploración / evaluación psicológica inicial
- Diagnósticos o impresiones clínicas
- Plan de tratamiento
- Evolución y notas médicas o notas de sesión de cada consulta
Para psicólogos, la exploración incluye entrevista, psicometría, observación y formulación. Registra PHQ-9, GAD-7 u otras escalas con fecha, puntuación e interpretación.
Notas, personal y contexto clínico
Las notas de evolución deben llevar fecha, intervención, respuesta del paciente y plan siguiente. El formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Evaluación, Plan) facilita esa historia clinica orden.
Los prestadores de servicios y el personal médico o clínico que intervenga deben quedar identificados en el expediente. En contextos interdisciplinarios, documenta también hallazgos relevantes de salud física cuando se reporten signos vitales u otras observaciones médicas compartidas.
El consentimiento informado firmado forma parte del expediente antes de iniciar la intervención.
⬇ Descargar Formato Historia Clínica NOM-004 (PDF gratis)Referencias:
- Secretaría de Salud (1999). NOM-004-SSA3-2012, Estándares y especificaciones sobre la información de salud.
- American Psychological Association (2017). Guidelines for psychological practice with transgender and nonconforming populations. American Psychologist, 70(9), 832-864.
- World Health Organization (2019). Dirección y gestión de expedientes clínicos en servicios de salud mental. Ginebra: WHO.
Requisitos de conservación y confidencialidad
La NOM-004 establece que el expediente clínico debe conservarse por un mínimo de cinco años a partir de la última nota de evolución, aunque para menores de edad el plazo se extiende hasta que cumplan la mayoría de edad más cinco años adicionales. Esta duración del archivo garantiza la continuidad asistencial y la disponibilidad de información histórica relevante para evaluaciones posteriores. La confidencialidad constituye un principio central e ineludible: únicamente el paciente, el personal autorizado del establecimiento y las autoridades sanitarias competentes pueden acceder al expediente clínico. El psicólogo debe implementar medidas de seguridad física o digitales robustas para proteger la información clínica, incluyendo restricción de acceso, control de entrada y resguardo de documentos en áreas segregadas.
En el contexto digital, la NOM-024-SSA3-2012 complementa a la NOM-004 al regular los sistemas de información en salud, incluyendo requisitos esenciales de respaldo, trazabilidad, autenticación y cifrado de datos clínicos electrónicos. Estas normativas establecen un marco integral para garantizar la integridad y disponibilidad de los registros clínicos en plataformas digitales. El incumplimiento de los requisitos de confidencialidad puede derivar en sanciones administrativas y responsabilidad civil o penal, especialmente en casos de filtración de información sensible de salud mental. Los psicólogos deben realizar auditorías periódicas de sus sistemas de almacenamiento y acceso para asegurar el cumplimiento normativo y la protección de datos de sus pacientes.
Referencias:
- Secretaría de Salud. (2004). NOM-004-SSA3-2012: Estándares para la conservación de expedientes clínicos. Diário Oficial de la Federación.
- Secretaría de Salud. (2013). NOM-024-SSA3-2012: Especificaciones técnicas para sistemas de información en salud. Diário Oficial de la Federación.
- Colegio Profesional de Psicólogos de México. (2015). Guía de buenas prácticas en proteccin de datos clínicos. Boletin Oficial.
Cuando se habla de normas de la historia clínica en México, no se trata de una sola disposición. El marco regulatorio combina tres normas oficiales que actúan de forma complementaria: la NOM-168 establece las bases generales del expediente clínico; la NOM-004 define el contenido, manejo y conservación del expediente en la práctica asistencial; y la NOM-024 regula los requisitos técnicos cuando ese expediente se gestiona en formato electrónico. Para el psicólogo en consulta privada o institucional, comprender cómo se relacionan estas tres normas es clave para documentar con respaldo legal. En atención a adolescentes, la NOM-047-SSA2 complementa la NOM-004 con criterios específicos de salud mental.
NOM-024: Sistemas de información de registro electrónico
La NOM-024-SSA3-2012 regula los sistemas de información en salud y, en particular, lo que debe cumplir un expediente clínico electrónico. No sustituye a la NOM-004: la complementa cuando la documentación deja de ser exclusivamente en papel y pasa a un sistema digital.
En la práctica, esta norma exige que el software o plataforma que use el psicólogo garantice identificación inequívoca del paciente y del profesional, registro con fecha y hora, trazabilidad de cambios, respaldos periódicos, control de acceso por roles y mecanismos de autenticación. También establece lineamientos de interoperabilidad y estructura de la información clínica para que los registros puedan conservarse, consultarse y transferirse sin pérdida de integridad.
Para un consultorio de psicología que digitaliza historias clínicas o presta teleconsulta, la NOM-024 implica elegir herramientas que no solo almacenen notas de sesión, sino que documenten quién accedió al expediente, cuándo se modificó y cómo se protege la confidencialidad de los datos. El cumplimiento de la NOM-004 en contenido clínico no es suficiente si el sistema electrónico no satisface estos requisitos técnicos.
NOM-168: Del expediente clínico
La NOM-168-SSA3-1998 es la norma marco sobre el expediente clínico en México. Define qué se entiende por expediente, quién es responsable de integrarlo y conservarlo, y cuáles son los principios generales de su manejo dentro del Sistema Nacional de Salud.
Esta norma establece que el expediente clínico es un documento único para cada paciente, que debe contener la información necesaria para documentar la atención recibida, y que su resguardo corresponde al establecimiento o profesional que presta el servicio. También regula aspectos como la entrega de copias al paciente, la confidencialidad de la información y las responsabilidades ante su uso indebido.
La NOM-004 y la NOM-024 se apoyan en esta base: la NOM-168 fija el marco general del expediente clínico; la NOM-004 precisa qué debe contener y cómo conservarlo en la atención diaria; y la NOM-024 añade las condiciones técnicas cuando ese expediente se administra de forma electrónica. Para el psicólogo, cumplir las normas de la historia clínica en México implica atender este conjunto, no una norma aislada.
Historia clínica digital y cumplimiento de la NOM-004
La digitalización del expediente clínico es cada vez más común en consultorios privados de psicología en México. Sin embargo, no basta con usar cualquier aplicación: el sistema debe cumplir con los requisitos de la NOM-004 y, cuando aplique, la NOM-024 para expedientes electrónicos.
Un software para psicólogos clínicos adecuado debe ofrecer: plantillas de historia clínica psicológica conformes a la normativa, registro de notas de evolución con fecha y hora, almacenamiento seguro con respaldo, gestión de consentimiento informado, y exportación del expediente cuando el paciente lo solicite. Si buscas una plataforma para psicólogos en México alineada con estos requisitos, revisa opciones pensadas para consulta privada.
Kalyo está diseñado para psicólogos en Latinoamérica y facilita el cumplimiento de estándares de documentación clínica, incluyendo la integración de evaluaciones psicométricas digitales directamente en el expediente del paciente.
Al migrar de expedientes en papel a digitales, el psicólogo debe garantizar que los expedientes históricos se digitalicen con la misma calidad y que se mantenga la cadena de custodia de la información clínica.
Implicaciones prácticas para psicólogos
Todo psicólogo que ejerza en México, ya sea en consulta privada o institucional, debe integrar un expediente clínico para cada paciente desde la primera consulta. La ausencia de documentación adecuada es una de las principales vulnerabilidades en procedimientos éticos y legales.
Se recomienda revisar periódicamente que el expediente contenga todos los elementos exigidos por la NOM-004, especialmente antes de auditorías de colegios profesionales o acreditaciones de calidad.
La documentación no es un trámite burocrático: es una herramienta clínica que permite continuidad de la atención, evaluación de la efectividad del tratamiento y protección legal del profesional y del paciente.
Ante la transferencia de un paciente a otro profesional, la NOM-004 regula el procedimiento de entrega del expediente o de un resumen clínico, siempre con autorización del paciente y preservando la confidencialidad.
Limitaciones y consideraciones adicionales
La NOM-004 fue diseñada con un enfoque médico-biológico. Algunos requisitos (como exploración física) deben adaptarse al contexto psicológico sin perder el espíritu de la norma: documentar de forma completa, ordenada y trazable la atención prestada.
La normativa no especifica formatos detallados para la práctica psicológica, lo que genera variabilidad entre profesionales. Los colegios de psicólogos y las asociaciones profesionales emiten guías complementarias que conviene consultar.
La NOM-004 no aborda directamente la telepsicología ni el almacenamiento en la nube, temas que requieren considerar también la NOM-024 y la Ley Federal de Protección de Datos Personales (LFPDPPP).
Mantenerse actualizado sobre reformas normativas es responsabilidad del profesional. Las plataformas digitales especializadas, como Kalyo, actualizan sus plantillas conforme evolucionan los estándares de documentación clínica en la región.
En la práctica clínica diaria, NOM-004: Historia Clínica en México requiere que el profesional integre la evidencia psicométrica o normativa con el juicio clínico, la entrevista semiestructurada y la formulación del caso. Ningún instrumento, protocolo o resolución sustituye la relación terapéutica ni la evaluación contextual del paciente.
Los psicólogos en Colombia y México enfrentan un entorno regulatorio en evolución. Mantenerse actualizado sobre cambios normativos, asistir a formación continua y utilizar herramientas digitales que faciliten el cumplimiento sin sacrificar la calidad clínica es una inversión directa en la seguridad del paciente y en la sostenibilidad profesional.
La documentación adecuada respalda cada decisión clínica vinculada a NOM-004: Historia Clínica en México. Registrar fecha, procedimiento, resultados, interpretación y plan de seguimiento no solo cumple requisitos legales, sino que mejora la continuidad de la atención cuando el paciente cambia de profesional o requiere derivación a otro nivel del sistema de salud.
En telepsicología y consulta híbrida, los mismos estándares aplican: consentimiento informado, confidencialidad, selección de instrumentos validados y comunicación clara de resultados al paciente. Las plataformas digitales deben facilitar estos procesos sin añadir carga administrativa innecesaria al clínico.
Finalmente, conviene revisar periódicamente si la implementación de NOM-004: Historia Clínica en México en el consultorio está alineada con las guías clínicas vigentes, las recomendaciones de colegios profesionales y las necesidades específicas de la población atendida, ajustando protocolos internos cuando la evidencia o la normativa así lo requieran.
En la práctica clínica diaria, NOM-004: Historia Clínica en México requiere que el profesional integre la evidencia psicométrica o normativa con el juicio clínico, la entrevista semiestructurada y la formulación del caso. Ningún instrumento, protocolo o resolución sustituye la relación terapéutica ni la evaluación contextual del paciente.
Los psicólogos en Colombia y México enfrentan un entorno regulatorio en evolución. Mantenerse actualizado sobre cambios normativos, asistir a formación continua y utilizar herramientas digitales que faciliten el cumplimiento sin sacrificar la calidad clínica es una inversión directa en la seguridad del paciente y en la sostenibilidad profesional.
La documentación adecuada respalda cada decisión clínica vinculada a NOM-004: Historia Clínica en México. Registrar fecha, procedimiento, resultados, interpretación y plan de seguimiento no solo cumple requisitos legales, sino que mejora la continuidad de la atención cuando el paciente cambia de profesional o requiere derivación a otro nivel del sistema de salud.
En telepsicología y consulta híbrida, los mismos estándares aplican: consentimiento informado, confidencialidad, selección de instrumentos validados y comunicación clara de resultados al paciente. Las plataformas digitales deben facilitar estos procesos sin añadir carga administrativa innecesaria al clínico.
La NOM-004 regula el expediente; la NOM-025 aborda lineamientos de atención en salud mental/psiquiátrica en México.
Preguntas frecuentes sobre la NOM-004
¿Qué establece la NOM-004?
La NOM-004-SSA3-2012 establece cómo integrar, manejar, archivar y proteger el expediente clínico en México: contenido mínimo, confidencialidad, conservación (mínimo cinco años) y acceso. Aplica a establecimientos de salud y consultorios que documentan atención clínica.
¿La NOM-004 aplica a psicólogos en práctica privada?
Sí. Los psicólogos en consulta privada que documentan atención clínica deben cumplir la NOM-004 e integrar un expediente con identificación, motivo de consulta, antecedentes, exploración, impresión clínica, plan terapéutico, evolución y consentimientos.
¿Qué debe incluir la historia clínica según la NOM-004?
Según la NOM-004, la historia clínica debe incluir datos del paciente, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, exploración (evaluación psicológica), diagnóstico o impresión clínica, plan terapéutico, notas de evolución y consentimiento informado firmado.
¿Cuál es la diferencia entre NOM-004 y NOM-024?
La NOM-004 regula el contenido, manejo y conservación del expediente clínico. La NOM-024 complementa ese marco cuando el expediente es electrónico: exige trazabilidad, autenticación, respaldos, control de acceso e integridad de los registros digitales.
¿Cómo digitalizar el expediente clínico cumpliendo NOM-004?
Usa un software para psicólogos clínicos con plantillas de historia clínica psicológica, notas fechadas, consentimiento informado, respaldo y exportación del expediente. El sistema debe cubrir el contenido de la NOM-004 y, si aplica, los requisitos técnicos de la NOM-024. Una plataforma para psicólogos en México como Kalyo facilita ese cumplimiento en consulta privada.
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